전  적  원

성 명	( 한자 : )
생년월일		성 별	( □ 남 / □ 여 )
현 주소
전 주소
전화번호	(휴대폰) (자택)
현 시도당		당 직
전적시도당		입당날짜
위 본인은 위와 같이 전적하고자 전적원을 제출합니다. 20 년 월 일 신고인 (인 또는 서명) 국 가 혁 명 당 시□도당 귀중