탈 당 신 고 서

성 명	( 한자 : )
생년월일		성 별	( □ 남 / □ 여 )
주 소
연락처	(휴대폰) (자택)
위 본인은 일신상 개인사유로 귀 당을 탈당하고자 이에 신고합니다. 20 년 월 일 탈당 신고인 (인 또는 서명) 국 가 혁 명 당 시□도당 귀중